Soziale und private Pflegeversicherung
Die soziale Pflegeversicherung ist am 01.01.1995 in Kraft getreten und dient der Absicherung des Pflegefallrisikos.
Die Pflegeversicherung wird von den bei den Krankenkassen eingerichteten Pflegekassen auf der Grundlage des SGB XI wahrgenommen.
Der Umfang der geschaffenen gesetzlichen Regelungen bedingt es, dass an dieser Stelle lediglich kurze allgemeine Ausführungen zur Pflegeversicherung gemacht werden können.
Die individuellen Voraussetzungen zur Leistungsbeziehung aus der sozialen Pflegeversicherung sollten regelmäßig mit Fachleuten beraten werden. Hier bieten sich insbesondere die Versicherungsträger an, welche zur umfassenden Beratung verpflichtet sind.
Sollten mit diesen Streitigkeiten bestehen, dürfte eine rechtsanwaltliche Beratung der bessere Weg sein.
Wer in der Pflegeversicherung pflichtversichert oder familienversichert ist oder sich freiwillig versichern kann, ist in §§ 20 ff. SGB XI geregelt. Prinzipiell ist dies fast jeder Bundesbürger.
Die Pflegeversicherung kennt folgende Leistungen:
- Pflegesachleistung, Pflegegeld für selbständig beschaffte Pflegehilfen, Kombination von Geldleistung in Sachleistung,
- häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson, Plfegehilfsmittel und technische Hilfen,
- teilstationäre Pflege (in Einrichtungen oder Tages- oder Nachtpflege),
- Kurzzeitpflege
- vollstationäre Pflege,
- Leistungen für Pflegepersonen und Pflegekurse für Angehörige und ehrenamtliche Pflegepersonen.
Die Leistungen setzen voraus:
- Pflegebedürftigkeit (gestaffelt nach Pflegestufen siehe unten).
- Einen entsprechenden Antrag (vom Antragsdatum hängt der Beginn der Leistung ab),
- eine bestimmte Vorversicherungszeit.
Die Vorversicherungszeit beträgt vom 01.01.2000 an in den letzten 10 Jahren mindestens 5 Jahre. Hierfür zählen Zeiten der Versicherungspflicht als Mitglied, Zeiten der Familienversicherung und der Weiterversicherung.
Auf die Vorversicherungen sind in aller Regel Zeiten einer privaten Pflegeversicherung anzurechnen.
Für Versichererkinder gilt die Vorversicherung als erfüllt, wenn ein Elternteil sie erfüllt. Diese Regelung bezieht sich auf Kinder, die von Geburt oder einem frühen Kindesalter an wegen einer schweren Behinderung pflegebedürftig sind.
Ist die erforderliche Versicherungszeit bei Antragstellung nicht zurückgelegt, ist das aber später der Fall, kann der Antrag wiederholt werden.
Leistungen der Pflegeversicherung setzen Pflegebedürftigkeit voraus und sind nach dem Grad der notwendigen Pflege gestaffelt.
Pflegebedürftig ist, wer wegen Krankheit oder Behinderung für die Verrichtungen des täglichen Lebens in erheblichem Maße fremde Hilfe benötigt.
Voraussetzung ist, dass der Zustand der Hilfebedürftigkeit auf Dauer – voraussichtlich für mindestens 6 Monate – angelegt ist.
Pflegebedürftigkeit liegt insoweit bereits vom ersten Tag an vor und nicht erst nach Ablauf der 6 Monate.
Die Pflegestufen sind wie folgt gestaffelt:
Stufe 1 gilt für Personen, die im Tagesdurchschnitt mindestens 1 ½ Stunden persönlicher Pflege bedürfen (erhebliche Pflegebedürftige);
- Sachleistung bis zu einem Gesamtwert von DM 750,00 / Pflegegeld bis DM 400,00
Stufe 2 gilt für Personen, die im Tagesdurchschnitt mindestens 3 Stunden der Pflege bedürfen (Schwerpflegebedürftige);
- Sachleistungen bis DM 1800,00 / Pflegegeld bis DM 800,00
Stufe 3 gilt für Personen, die im Tagesdurchschnitt mindestens 5 Stunden der Pflege bedürfen (Schwerstpflegebedürftige);
- Sachleistungen bis DM 2800,00 / Pflegegeld bis DM 1300,00
Darüber hinaus stehen dem Pflegebedürftigen noch besondere Leistungen zu, z. B. bei Verhinderung der Pflegeperson (bis DM 2800,00 pro Kalenderjahr).
Soweit nicht andere Leistungsträger (Krankenkassen u. a.) in Betracht kommen, stehen dem Pflegebedürftigen auch noch Pflegehilfsmittel und technische Hilfen zu.
Dies kann bei Verbrauch bestimmter Mittel bis zu DM 60,00 im Monat sowie Zuschüsse zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes bis zu DM 5000,00 je Maßnahme beinhalten (Verbreiterung von Türen, Einbau einer Dusche oder eines Treppenliftes usw.).
Für Angehörige und sonstige an einer ehrenamtlichen Pflegetätigkeit interessierte Person sind die Pflegekassen verpflichtet, Schulungskurse unentgeltlich anzubieten. Informationen hierüber erhalten sie bei der AOK, Ihrer gesetzlichen Pflegeversicherung usw.
Soweit Fragen oder Probleme hinsichtlich der zu entrichtenden Beiträge für die private oder soziale Pflegeversicherung bestehen, sollten Sie unbedingt den Rat des zuständigen Sozialversicherungsträgers oder aber eines Rechtsanwalts einholen.
Diesbezüglich bestehen Besonderheiten für die Beitragsberechnung von Personen, die sich bei Verlegung ihres Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthalts im Ausland weiter versichern.
Bei landwirtschaftlichen Unternehmern sowie bei mitarbeitenden Familienangehörigen.
Sowie bei Beziehern von Kindergeld.
Bei privatpflegeversicherten Personen besteht die Möglichkeit, mit einer Geldbuße bis zu DM 5000,00 belegt zu werden, soweit der Verpflichtung zum Abschluss oder Aufrechterhaltung bzw. Anpassung eines privaten Pflegeversicherungsvertrages nicht nachgekommen wird oder mit der Entrichtung von 6 Monatsprämien zur privaten Pflegeversicherung ein Verzug besteht.
